编号
建设项目选址规划申请书
申 请 人 (签章)
申 请 人 地 址
填 表 人 (签名)
填 表 人 电 话
申 请日 期 年 月 日
婺源县城乡规划局监制
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项目用地建设信息
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建设项目名称
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建设项目依据
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申请人拟选地址
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申请用地面积
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建筑规模
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性质或内容
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计划投资(万元)
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其他情况(水、电、气用量及运输量等）
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建设依据
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上级部门意见：
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有关部门意见：
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申请单位拟选意见：
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注意事项
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1、本页由申请用地单位或申报单位填写；
2、各部门的意见可填写相应的批准文件号；
3、申请单位、规划编制单位必须为提供文件资料的真实性及数据的准确 性承担相关法律责任。
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初审意见
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用地概况
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初选位置
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地块编号
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现状用地性质
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规划用地性质
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面积(平方米)
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总面积
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用地现状：
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初审意见：
签字: 年 月 日
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审核意见
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签字: 年 月 日
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审批意见
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签字: 年 月 日
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附注及变更
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签字: 年 月 日
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填 表 说 明
1、必须用钢笔（蓝色或黑色）填写，字迹清楚正确；
2、填写内容符合要求，涂改无效；
3、用地性质应填：居住用地、公建用地、工业用地、仓储用地、对外交通用地、道路广场用地、绿化用地、市政设施用地、特殊用地；
4、附图粘贴在此面，并加盖骑缝章；
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审 批
记 事
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城市规划行政主管部门收件人签字：
年 月 日
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《建设项目选址意见书》领取人签字：
年 月 日
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